对全县基本公共卫生服务项目执行情况的调研报告　　

实施国家基本公共卫生服务项目，促进基本公共卫生服务逐步均等化，是增进人民健康、实现卫生公平的重大举措，是深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一。为深入了解我县国家基本公共卫生服务项目执行情况，确保基本公共卫生服务项目执行规范到位，近期先后到县财政局、卫生局及全县18个承担公共卫生服务的基层医疗机构，采取听取情况介绍、查阅账单凭证、实地核查服务对象、进村入户走访群众及问卷调查等形式针对我县基本公共卫生服务项目执行几年来的情况展开专题调研，从中发现了全县基本公共卫生服务项目执行过程中存在的一些主要问题。　　

一、我县基本公共卫生服务项目实施基本情况　　

根据上级工作安排部署，我县自2010年开始启动国家基本公共卫生服务项目工作。自基本公共卫生服务项目实施以来，上级项目资金逐年增加，服务项目逐年增多，服务制度逐年完善，群众知晓度和满意率逐年提高。就公共卫生服务项目补助资金拨入量来说，2010年度至2013年度，上级分别拨入896.61万元、1708.2万元、1760万元、1858万元；就人均经费标准看，2010年度至2013年度，居民人均经费标准分别为15元、25元、25元、30元；就公共卫生服务项目实施情况看，2010年开展9项， 2011年、2012年都是11项， 2013年增加为13项。截止2013年底，国家、省、市、县累计拨入资金6222.81万元，服务项目从2010年的9项扩展到2013年的13项，共累计建立居民健康档案614293份，规范管理高血压患者52907人，糖尿病13706人，重性精神病人1986人，共印发健康教育资料120万余份，登记报告各类传染病3367例，为39411名儿童新建立预防接种证开展免疫接种，为14544对夫妇提供了免费婚检服务。　　

二、当前我县基本公共卫生服务项目执行过程中存在的主要问题　　

（一）上级资金配套不到位，拨付不及时　　

国家财政部、卫生部《关于印发基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》（财社【2010】311号）明确要求：各级财政部门要调整支出结构，增加投入，建立健全基本公共卫生服务经费保障机制，确保基层医疗卫生机构免费为城乡居民提供基本公共卫生服务。河南省财政厅也依据公共卫生服务人均经费标准的变化逐年下达了省、市、县三级的资金配套比例。但我们调查中发现，市县两级尤其是县级公共卫生补助资金配套不到位，2010至2013年，我县仅在2010年、2011年按上级要求进行了配套，2012、2013年度分别应配套204万元、249.16万元，但配套资金一分钱也没有到位，即便如此，调查中还发现截止2013年底，财政局账户上还滞留上级公共卫生补助资金236.29万元未下拨。在资金拨付上，上级要求年初预拨、次年结算，但在实际执行过程中，每年本应年初预拨的70%公共卫生补助资金往往到五六月份才能到位。补助资金的配套不到位和拨付滞后一定程度上影响了公共卫生服务项目的实施效果。　　

（二）公共卫生宣传不力，群众知晓度低　　

公共卫生服务项目在我已经实施四年，这项惠及全县居民的医改政策本应人人享有、个个知晓，但我们在走村入户的调查中却发现，广大群众对“公共卫生”这一名词基本没有人知道，政府给自己购买了哪些基本公共卫生服务项目更是无从谈起，甚至连直接执行基本公共卫生服务的大多数村医也对开展的基本公共卫生服务项目知之不详。　　

（三）服务执行不规范，项目实施不到位　　

当前我县虽然按照上级要求，所有应予实施的项目已经全部启动实施，但普遍存在服务执行不规范、项目实施不到位等问题。主要表现为：一是项目开展不均衡。建立健康档案、预防接种等项目进展较好，儿童保健及孕产妇保健等其它项目开展相对滞后，进展较慢。二是地区差异较大。农村依托乡镇卫生院、村卫生室等基本医疗卫生机构，项目推进相对较好；城市社区卫生服务中心受体制、人员、流动人口多等因素制约，项目推进比较缓慢。三是服务质量不高。很多项目虽然实施了，但工作开展率、精细化程度等与卫生部制定的《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求还有较大差距。服务项目不完整，质量不高，健康档案填报不真实、不规范、利用率不高及随访记录弄虚作假等问题不同程度存在。以孕产妇健康管理规范为例，孕产妇在怀孕期间可以免费享受到5次保健服务，产后至少2次访视和健康检查服务，其中，孕妇在接受第1次产前保健时，还应该得到比较全面的健康检查服务等。可实际中，相当一部分孕产妇并未享受到这些服务，有的村级妇幼专干甚至连本村有几个孕产妇都不很清楚，跟谈不上随访和指导了。　　

（四）信息化建设滞后，健康档案难以发挥应有作用　　

城乡居民健康档案作为各级医疗机构掌握居民健康信息的重要依据，在公共卫生服务中占有举足轻重的地位。调查中发现，各基层医疗卫生机构的居民电子健康档案信息系统都没有与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据不能互联互通，居民跨机构、跨地域就医行为的信息也不能共享，再加上接诊医生嫌麻烦、责任心不强等因素，导致居民就诊记录不能得到及时完善、更新、补充，居民的既往病史不能在电子档案上体现，已建立的居民健康档案基本成为死档，使健康档案失去了应有的作用。　　

（五）部分基层医疗机构弄虚作假，骗取专项资金现象严重　　

按相关制度规定，县级财政部门和卫生部门要对各基层医疗机构公共卫生服务项目执行情况进行监督考评，并按实际考评情况核发公共卫生服务补助资金。调查发现，部分基层医疗机构（包括村级）为了应付上级一年两次的检查考评，骗取上级补助资金，上报的居民健康建档率、重点人群随访记录、孕产妇健康管理、新生儿健康管理等数字不同程度掺杂水分。据报表和考评结果显示，各基层医疗机构居民健康档案建档率普遍达到95%以上，重点人群接受服务的人数占60%以上。但调查发现受访居民实际接受基层医疗机构建档服务的比率不超过80%，有的居民虽建有健康档案，但其本人却一直在外地，并不知情，也未接受任何服务；接受体检的重点人群享受其他规定项目的比率也仅为20%，孕产妇健康管理和新生儿健康管理指标虚高。例如我们在歪子镇一村级卫生所调查时发现其居民健康档案电子建档率不到80%，且只有姓名、年龄两项；孕产妇健康管理和新生儿健康管理人群为空白。　　

（六）违规截留挪用专项资金现象严重　　

《河南省基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》明文规定，不得将补助资金用于基层医疗卫生机构的基础设施建设、设备配备和人员培训等其他支出。但调查发现，部分基层卫生机构仍将补助资金用于单位非公共卫生服务人员的工资、三金发放，且挪用于明令禁止的设备、吃喝招待、节日福利补助、二类疫苗购买、医疗事故赔偿等项目支出，甚至巧立下乡督导劳务费、完善健康档案劳务费、接种劳务费等名目支出。如我们调查中发现的汉城社区卫生服务中心不仅将2010年上级下拨的370058元补助资金全部截留，而且用专项资金101万元购买二类疫苗，歪子镇卫生院将2万元专项资金用于医疗事故赔偿，沙堰镇卫生院支出完善健康档案劳务费4516元。调查总计发现各基层医疗卫生机构违规截留挪用资金2638677.46元。　　

（七）克扣村级公共卫生服务补助资金现象较多　　

调查中发现，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普遍存在克扣部分村级公共卫生服务补助资金现象。由于村级公共卫生服务补助资金是由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）根据各村（居委会）卫生所、室服务人口、工作量、工作进度、服务效果进行考核分配补助资金，村医一方面对相关政策了解不够，另一方面有求于乡镇卫生院（社区卫生服务中心），所以客观上给乡镇卫生院（社区卫生服务中心）克扣村级公共卫生服务补助资金提供了便利条件。例如调查中发现社区卫生服务中心2013年度应拨村级公共卫生服务补助资金152217元，实拨131071元。调查总计发现各基层医疗卫生机构克扣村级公共卫生服务补助资金334149元。　　

（八）基层公共卫生服务人员素质不高，专业人才匮乏，难以适应实际需要　　

基层从事公共卫生服务人员数量不足，专业素质不高，年龄老化，专业高层次人才匮乏，这一问题已经成为基层公共卫生服务深入推进的突出制约因素。调查中发现，各基层医疗卫生机构普遍存在人员编制偏少，专业人员匮乏，全科医师、公共卫生医师配备不足等问题，影响了基本公共卫生服务的进程和质量。例如我县专业从事疾病防控的县疾病预防控制中心缺编112人。同时各基层公共卫生服务人员兼职人员众多，专职人员大多素质不高。基层医疗卫生机构为了开展医疗业务创收的需要，往往安排一些没有执业资格或老弱病残人员做专职公共卫生服务人员，这就造成计划免疫科的人员不会打防疫针，慢病管理人员对高血压、糖尿病的防治知识不甚了解，下乡体检大多抽调医务人员参加，由于不是专职人员，在一定程度上影响了公共卫生的服务效果。随着基本公共卫生服务工作项目不断增加，服务内涵不断细化深入，对承担项目工作的人员业务素质、专业水平要求越来越高，而基层卫生技术人员由于本身基础较薄弱、学习培训机会少等原因，不可避免地要影响公共卫生服务工作地扎实开展。　　

（九）绩效考核不严格，落实不力　　

开展绩效考核是推进基本公共卫生服务项目落实的一个关键环节，但调查中发现我县虽制定了《基本公共卫生服务绩效考核办法》，并按照上级要求每年都进行了考核，但实际考核过程存在不细致、不严格甚至流于形式的现象。通过调取县卫生局对各乡镇公卫服务项目的考核得分统计表看，从2010年至今，各乡镇（社区）的得分均在80分以上，多数在90分以上，最高达98.8分，但实际调查中发现的问题却与考核结果大相径庭。　　

三、出现问题的原因　　

（一）公共卫生服务政策宣传不到位　　

由于公共卫生服务涉及项目多，运行时间较短，加上有关部门对相关政策宣传不到位以及部分群众健康意识不强等，致使绝大部分群众对公共卫生的服务项目、服务标准、自己应享有的权益等不是很清楚，这一方面容易造成部分群众对公共卫生政策的误解，另一方面也为部分基层医疗卫生机构弄虚作假谋取私利提供了便利条件。　　

（二）对相关人员的业务培训和职业道德法制教育不到位　　

上级卫生部门对基层从事公共卫生人员的业务培训和对公共卫生服务均等化资金管理、使用、会计处理等方面的指导、培训不到位，是导致基层医疗卫生机构服务能力不强、补助资金大量截留挪用的重要原因。调查中，大部分基层医疗卫生机构的财务人员都表示对补助资金的支出科目并不清楚，有的甚至认为支得越多越好。部分医疗卫生机构的领导、医务人员、财务人员包括公共卫生服务人员法制观念淡薄、责任心不强也是导致各种问题出现的又一原因。部分公共卫生服务人员在开展公共卫生服务时敷衍了事，支护应付，违反相关规定和职业操守；在管理使用补助资金时随心所欲，为所欲为。多数人只看到了开展公共卫生服务给本单位或个人带来的巨大利益，而忽视了自己应承担的责任。在发现违规使用补助资金达上百万的严重问题时，涉案单位领导、财务人员竟以一句轻描淡写的“不知情”或“对相关规定不了解”来解释。　　

（三）公共卫生服务的相关规章制度落实不到位　　

一是现有的规章制度没有得到很好地贯彻落实，公共卫生服务项目执行以来，中央、省有关部门相继制定出台了一系列规章制度，如《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》、《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》等一系列制度，实践证明这些制度多数被棚架，或者没有真正得以有效贯彻落实；二是部分规章制度不到位或不完善，例如规范补助资金管理使用的《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》，总体来说还不够具体细致，《办法》规定补助资金主要用于基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务中相关的人员支出以及必要的耗材等公用经费支出，这里对相关公共卫生服务人员界定不清，对能够使用补助资金支付的科目说法含糊，客观上给各基层医疗卫生机构违规使用补助资金滥发工资、乱支科目提供了可能和机会。再如问责制度，《办法》虽规定凡是截留、挤占和挪用专项补助资金的，按照有关法律法规严肃处理，并按规定追究有关单位和人员责任，但具体怎样追究缺乏实施细则。　　

（四）公共卫生服务监管措施不到位　　

管理脱节，监管措施难以落实。按照政策规定，财政部门和卫生部门共同负责对资金的使用进行监管。但在实际工作中，财政部门不直接管理业务开展情况，难以发现资金管理使用中的违纪违规问题，而卫生部门与财政部门缺乏沟通，导致出现管理脱节，为违规截留挪用专项资金提供了滋生土壤。　　

（五）相关投入不到位　　

首先最重要的是信息化建设严重滞后，由于资金、人员等方面的因素，全县所有定点医疗卫生机构包括村级都没有将居民电子健康档案管理系统与自身的医疗管理系统和新农合管理系统等联网对接，从而导致信息不共享，使居民健康档案成了“空中楼阁”；其次是监管力量严重不足，县卫生局专职从事公共卫生服务监管的人员仅有两人；此外还有是农村公共卫生服务人员待遇低、补助资金配套不到位等问题。　　

（六）对违规违法行为惩处不到位　　

调查中发现虽然公共卫生服务领域问题众多，但由于多数打着为公的旗号，使这些违法违规行为本身具有了隐蔽性和欺骗性，难以查处；即使各有关部门检查时发现基层医疗卫生机构有截留、挪用公共卫生服务补助资金行为，也仅仅是责令整改，对那些违法违规行为不足以起到震慑作用。惩处不力，诱发一些人铤而走险。　　

四、强化公共卫生服务项目执行的对策建议　　

（一）加大政策宣传力度，做到家喻户晓　　

各有关方面要进一步加大政策宣传力度，采取发放宣传单、张贴宣传画、法制教育等多种形式深入浅出地宣传好公共卫生服务的有关政策、服务规范等相关内容，普及公共卫生服务知识，强化健康教育，使广大群众充分了解党的惠农政策，对自己应享受到的公共卫生服务做到心里有数，充分发挥农民参与监管的作用。　　

（二）加大投入，进一步健全公共卫生服务保障机制　　

各级政府要根据实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标，健全和完善政府对公共卫生的投入保障机制。一要多方筹措资金，尽快实现电子健康档案信息系统与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统的互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享，充分发挥居民健康档案应有的作用；二是适当增加对农村公共卫生的投入，不断增加对农村公共卫生服务设施、装备的投入，改善村卫生室设施简陋，条件落后的现状，保障农村公共卫生服务工作的正常开展；三是适当提高农村公共卫生服务人员待遇；四是适当扩大基层公共卫生服务人员的编制；五是采取多种渠道招录医疗专业特别是公共卫生专业高层次人才，加快专业人才引进步伐，切实保障公共卫生服务工作的实际需要。　　

（三）加强业务培训和道德法制教育，提升服务水平　　

各级卫生行政部门一是要有计划有步骤的加大对专业技术人员的培训，使基层医疗卫生机构从事公共卫生的管理和服务人员都能够规范掌握相关技术和服务管理规程，提高基层医疗卫生机构开展公共卫生服务的能力。同时加强对基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心财务管理人员的培训，确保资金管理规范、安全。二是要不断加强医疗机构人员医德、廉政教育、法制教育活动，着力提升其综合素养，通过法制学习、警示教育等多种方式深入开展职业道德教育和纪律法制教育，同时认真落实职业道德考评制度，多渠道全方位提高公共卫生服务相关人员的拒腐防变意识，促使相关人员自觉坚守道德防线、把握纪律底线、远离法律的高压线。　　

（四）严格规章制度落实，规范权力运作　　

一是要严格落实国家、省《公共卫生服务项目补助资金管理办法》、《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和我省的有关规定，坚持单设科目、审支分离和收支两条线制度，严肃财经纪律，坚决堵塞漏洞。二是进一步建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度和责任追究制度，完善考核评价体系和方法，明确各医疗卫生机构的工作职责、目标和任务，从提供服务的数量和质量、社会满意度等方面细化考核，保证公共卫生任务落实和群众受益。对经考核达不到规范要求的基层医疗卫生机构，要按有关规定取消其提供基本公共卫生服务项目的资格；对截留、挤占和挪用专项资金的，要按照《财政违法行为处罚处分条例》等有关法律法规严肃处理；对虚报、瞒报有关情况骗取上级专项补助资金的，除责令其立即纠正外，要相应核减上级专项补助资金，并按规定追究有关单位和人员责任。三是研究制定县级公共卫生服务项目补助资金管理办法，进一步规范基层医疗卫生机构对补助资金的管理使用。四是进一步加大公示力度，要定期公示公共卫生的服务项目、服务对象、服务标准及各级举报监察电话等，并建立举报有奖等制度，接受群众监督。　　

（五）完善监管体系，确保无缝监管　　

强化公共卫生服务监管，应建立健全三大监督体系：一是加强和完善行政监察体系，充分发挥各职能部门的监督作用，不断完善资金监管措施，健全资金管理制度，形成有效的监管机制；二是构建技术指导监督体系，以医疗专家为骨干力量，定期或不定期对参与公共卫生服务的人员进行技术培训，并切实监管基层医疗卫生机构公共卫生服务的质量和效果；三是强化社会监督体系，主动接受审计、纪检监察、检察等部门及各级媒体、参合群众、人大代表、政协委员的监督，对群众举报的线索要认真梳理，积极查办，对查证属实的违规行为，要严肃处理，决不姑息。　　

（六）职能部门联动配合，发挥监管合力　　

卫生、财政、审计、药监、质检、司法等各职能部门，要发挥各自的职能，密切协作，通力合作。卫生局要与各有关部门建立信息互通机制，坚持打防结合，确保公共卫生服务项目补助资金的有序高效健康运行。