【摘要】病历是医院最常见的文书之一。在法律上，病历也充当着重要的证据作用。在医疗纠纷中．病历是一把双
刃剑，高质量的病历可以是医务人员的保护伞，反之则会是其最大的敌人。但是在医务人员在医疗纠纷中篡改病历的现象
并不少见。关于篡改的病历的证据作用以及对相关人员的处理，国内外学者存在着不同的认识。
【关键词】病历；篡改；法律责任；证据
【中图分类号】d922．16
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(2005)02—0037—05
legal liability and forensic authentication of altering medical record in a medical malpractice． zhou xiao—tong
,
chang yun-feng,deng zhen-hua,huang gui-zuo． west china school ofpreclinical and forensic medicine， sichuan
university,chengdu 610041，ch ina
【abstract】 medical record is one of the most frequent document in a health care provider．as an important evidence．it
has also play a great part in the resolution of issues in nearly every branchof the law． in an medical malpractice lawsuit，a
medical record is just like a sword with both sides bladed．a well-kept record can protect a physician and vice versa．but the
practice of altering med ical record has been an increasing problem． there are some argument on how to authenticate this kind
of behaviors and how to deal with those people who tempered the medical record．
【key words】medical record，alteration．legal duty，evidence
随着我国《医疗事故处理条例》和最高人民法院
《关于民事诉讼证据的若干规定》等相关法律法规的
颁布以及公民法律意识维权意识的增强，病历作为证
据在各类司法鉴定及人身伤害案件的民事、刑事处理
中具有不可替代的作用。但是，医务人员篡改病历，尤
其是在医疗纠纷发生后篡改病历的现象并不少见。本
文主要就国内外医疗纠纷中篡改病历的相关司法鉴
定及法律责任进行讨论。
一
、病历的概念
我国卫生部2002年发布的《医疗机构病历管理规
定》(卫医发[20021193号)第2条规定：病历是指医务人
员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切
片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。病历
是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人员的健康情况、
患病情况、诊断方法、医务人员对疾病的分析、治疗护
理过程和治疗效果等全面、真实、及时的记录。
新加坡医学会f2000年)田认为病历是由医生或
(和)其他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关
于特定个体健康情况的信息资料。它必须包含足够的
信息，以此来“确认病人的身份，支持诊断．证明医疗
的正当性，记录医疗的过程和结果，并促进各医疗部
门间工作的连贯性”。他们认为一份完好的病历必须
能为医疗团体中的任一成员提供关于某一病人的健
康情况及继续治疗的相关信息。病历资料包括“手写
资料、电子记录、其他医疗专家的诊疗意见、实验室报
告、放射学或其他影像学记录、监测仪器的打印输出
结果、照片和录影带以及电话会诊的录音等”。
病历按照时间顺序记录了患者病情的发生、发展
和转归． 以及医务人员为病人提供的各种医疗服务，
它是医疗质量、技术水平和管理水平综合评价的依
据，也是医学科学教学、交流及科研的第一手资料，对
医学的发展和医疗管理的完善有极其重要的价值。
二、病历的法律地位
(一)在各种司法程序及行政调解中，病历充当了
不可或缺的证据作用
在1992年的一项研究【2】中表明：在美国，病历为
【作者简介】周晓蓉(1979一)，女，汉族，湖北松滋，在读硕士研究生，四川大学华西基础与法医学院法医病理教研室；研究方r'e：法医临床学。
tel：+86—28—85560528：e—m ail：blueforest—rong@ l 63．com
【通讯作者】邓振华，四川大学华西基础与法医学院副教授，主要从事法医临床学教学、科研和检案工作。
tel：+86—28—85560528：e-mail：deng_ zh85501 553@1 63．com
【课题名称】 四川省软科学研究项目(项目编号：01zr040—112)
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大约3／4的民事案件和1／4的刑事案件提供相关证
据。这些案件包括医疗纠纷、伤害性案件及某些涉及
伤害赔偿和遗产继承的相关案件。在我国，病历也越
来越多地应用在各种司法程序及行政调解中．如工伤
伤残评定、各类人寿或医疗保险、交通事故死亡及伤
残、人身伤害损伤程度及伤残鉴定、病退残疾鉴定等。
在这些与伤害有关的鉴定中．被鉴定人的损伤多已完
全康复．此时只能根据临床医生记载的病历来确定被
鉴定人受伤当时的情况和疾病或损伤的转归过程。因
此，病历作为书证的一种．在司法实践中具有重要的
证据价值。
但是．有学者日l认为．医疗机构的日常业务仅限于
实施医疗行为、记录并保存病历和遵守各种医疗法律
规范，对于病历上记载的与医疗行为无关的内容．并
不能被认为是在其日常业务范围内发生的．即不能作
为原始证据(直接证据)使用，因为这部分内容不是在
诊疗行为中所发生的．与诊疗行为无直接关系．有时
医师询问受伤史是便于诊治．患者或家属可能隐瞒实
情。例如．某人因交通事故受伤人院治疗．病历上记载
的关于伤者受伤当时的体征和症状等描述可以在以
后的司法程序中作为证据．但是病人描述的有关事故
发生的情节， 即使是被医务人员记录在病历上的．仍
不能作为证据被采信．因为医疗机构并不负责调查交
通事故的情况。如在一例社会保险范围的鉴定中．病历
中现病史记载： 患者醉酒头昏后头侧面撞击墙面致
伤。而经过调查及法医鉴定，证实其头部外伤是