【关键词】主诉；外伤史；外伤性诊断；诉讼
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2007)01—00s2—03
在临床工作中。医生不仅要面临医患纠纷，而且
要为非医疗纠纷外的人身损害赔偿提供第一手材
料，即实际承担了向法庭提供证据的责任。在司法实
践中。我们经常遇到医院做出外伤性诊断后。在司法
鉴定中给予否定的情况。而由此引发的诉讼，在上访
案件中并不罕见。一个国家司法公正的实现，需要全
社会的共同努力。一些涉及诉讼的医学问题。医生、
法医及法律工作者应多交流、多沟通才能达成共识。
而在交叉学科多做有益探讨，也符合共建和谐社会
的时代要求。“病人主诉有外伤史。即出具性外伤性
的诊断”在临床是十分突出的问题。“来医院就诊的
患者当中。很多是涉及损伤程度的认定和伤残等级
的赔偿，夸大伤(病)情，甚至诈(伤)病，自行造作伤
的并不罕见。”①而引发纠纷。现通过实例对此问题
做进一步分析，以提醒医学同行的注意。
在临床诊疗中。经常遇到患者主诉存在外伤史，
医生结合临床的症状和体征及实验室检查即出具外
伤性诊断的状况。由于患者就诊时的门诊或住院病
历以后会成为进入诉讼后作为直接或间接证据供司
法鉴定的基本材料。下笔之前一定要慎之又慎。外伤
导致的一些病损与其他原因导致的不良后果在治疗
上有时无原则性差别，医生的重点在诊治病人，故将
临床臆断直接书写为临床诊断，将显示两者之间最
大差别的那个问号省去，而由此带来一系列不良后
果。以外伤性鼓膜穿孔为例，明显的鼓膜穿孔按相关
法律规定即构成轻伤，致伤者要负刑事责任，一般会
将被处以3年以下有期徒刑或者拘役。如医生不加
分辨。将伤病均可引发的陈旧性鼓膜穿孔认定为所
诉事件的外伤性穿孔，将成为不必要司法诉讼的源
头之一。
作者通过司法鉴定实践中遇到的典型案例对
有关情况给予说明。
一
、脑震荡
脑震荡在临床接诊中极为常见。医学本意规定
为短时间意识障碍伴逆行性遗忘。但实际医生仅根
据患者有头部外伤或昏迷史主诉就可出具脑震荡的
诊断。而上述损伤由公、检、法3家联合下文《人体轻
伤鉴定标准》(试行)第8条规定为轻伤。如案由为故
意伤害致伤者将判有罪。而由于医学诊断过于宽泛
或致使大量诉讼产生，并反复鉴定，在司法实践中除
证据特别充分的极个别案例外，此条规定几乎废止。
[作者简介]李卓凝(1969一)，原名李劲军，山西静乐人。医学硕士，副主任法医师。长期从事法院司法鉴定工作，对活体损伤、
医疗纠纷等案件有一定经验积累．并从事dna检测和定量研究。
① 2005年3月健康报《如何减少和防止医疗纠纷》
法律与医学杂志2007年第14卷(第1期)
而由此引发投入的人力、物力难以计数。我们不能否
认条例本身制定存在纰漏，如仅有当事人双方在场
的情况，昏迷史无人能作证，逆行遗忘也因以后反复
描述分不清是听来的还是确实不存在，但医学诊断
不准确绝对是首先考虑的因素。建议临床诊断加问
号，体现临床臆断．以避免现在社会鉴定机构林立的
情况下作为直接证据使用。
二、外伤性鼓膜穿孔及外伤性耳聋
外伤性鼓膜穿孔或外伤性耳聋是五官科常见诊
断，而由此引发的重复鉴定是医生无法想象的。很多
陈年积案源