关于村级医疗服务工作的调研报告

村卫生室主要承担基本医疗、公共卫生两项工作，是基层医疗服务的最小单元，是收集百姓健康需求的“感受器”，发挥着“缺一不可”“神经末梢”的作用，近年来，白河县始终坚持“保基本、强基层”原则，紧紧围绕“基本医疗有保障”目标，着力推动基层医疗服务纵深发展，为健康白河建设贡献了“末梢之力”。

一、基本情况

白河县地处陕西东南部，南依巴山，北临汉水，东南北三面与湖北毗邻，西面与旬阳市接壤，是名副其实的“秦楚边城”，全县总面积1450平方公里，辖11个镇122个行政村（社区）。目前全县共有村级卫生室113个，按照村卫生室设置相关要求，清风、桥儿沟、河街、狮子山4个城市社区不设卫生室，由城关镇卫生院和3所县级医院提供相应的医疗服务，安坪、天顺、天逸、裴家、红花5个农村社区由相应的村卫生室提供服务。全县现有注册村医217人，其中在村卫生室岗133人，占比61.29%；有执业或助理资质74人，占比34.1%，其中在村医卫生室岗有执业或助理资质57人，占比42.86%。按照“面积不低于60平方米；设有诊断室、治疗室、公共卫生室、药房，且‘四室分离’；配备1名或以上有资质的乡村医生”标准，113个村卫生室均达到标准化要求。后脱贫时代针对村卫生室新建、迁址、更换法人等问题，及时组织认定持续保持达标状态，确保工作有效延续。

二、现状及存在问题

村级医疗服务是基层服务工作的最前沿，村卫生室是服务广大人民群众的“最后一米线”，村级医疗服务工作开展情况反映的不仅是群众的诉求和需求，更关系江山社稷的长治久安和黎民苍生的幸福康泰。我在近一周时间的调研中发现，白河村级医疗服务的现状仍是值得深思。

1.村医队伍“后继无人”。随着社会的进步，乡镇在慢慢合并，而在这合并的过程当中，乡镇卫生院的数量和卫生技术人员的数量呈现了一种下降的趋势，地方的农村卫生室建设更是如此。从近些年村医变化看，村医“后继无人”现象直观可见，2022年村医减少13人，其中超过65岁7人，到其他医疗机构执业3人，死亡3人，新增3人。根据统计数据，从2023年延后5年，超过65岁的将有30人，新增人员寥寥无几，迁出、死亡等因素不统计在内，5年间村医减员17%左右，“只出不进”会导致“后继无人”更加严重，难以快速逆转。

2.服务能力“青黄不接”。从大政策背景看，村级医疗卫生服务机构是为了提供给广大农民群众的一个卫生服务机构，也是每一个农民所应该享有的基本医疗卫生服务。但是，我国在改革开放以来，村级医疗卫生服务机构的产权和服务的模式以及态度发生翻天覆地的变化，大多数农村卫生室不愿意或者没有能力提供一些保障农民身体的卫生服务，再加上政府对于村级医疗卫生服务机构的投入力度以及资金的投入不是很大，导致了村级医疗卫生服务机构基本处于“休闲”状态，农民无法享有最基本的卫生服务。从村医结构看，现有村医年龄和文化程度参差不齐，35-44岁53人，45-54岁105人，55岁以上59人；文化程度初中1人，高中3人，中专209人，大专4人，由此可见，45岁以上和中专文化水平村医占据白河目前村医的主流，受年龄和文化“双重因素”制约，村医的服务能力基本靠吃上学时的“老本”，“不学、不想学、不愿学”的惰性思想滋生，新知识没掌握，老知识用不上，必然导致服务能力“青黄不接”。

3.工资待遇“犹如鸡肋”。县乡村三级医疗防疫是中国卫生体系的特点和优势，村级医疗机构作为网底，在为村民群众提供安全方便的常见病诊治服务，在公共卫生和预防保健方面发挥着重要作用。随着农村中大量青壮劳动力转移就业所带来的农村居民中老人与儿童比例的增加，村级诊所在服务可及性方而的优势可能将进一步加强。然而，直接面对农民提供最基本医疗卫生服务的村级服务，有限的财政投入，主要投向了县乡医疗机构，对村级诊所的财政支持几乎是个空口，这无疑将限制村级诊所在农村基本医疗卫生服务中发挥其应有的作用，不利于农村医疗卫生服务水平的提高和村民的基本医疗卫生服务需求的满足。调研发现，自药品零差价、医保政策持续“收紧”及农村人口日趋城镇化以来，村医的工资待遇一直是备受争议的话题，综合行政村人口数量和医疗服务质量等因素，目前白河在岗村医年收入约在3.5万-6万之间，平均4万左右，用俗话来说，叫“比上不足，比下有余”，比起纯靠务农人员来说，略有优越感，比外出务工人员来说，算是有一口饭吃，加之村医多数都是土生土长的本地人，除去柴米油盐、人情礼送，所剩无几，大有“鸡肋”之感。村级诊所不仅从政府方而获得的财政支持不够，而且政府卫生管理部门对这些诊所的技术培训支持也非常不足。在本次的调研中, 诊所接受过专业技术培训的仅几个，其余的都是接受的政策和管理条例方面的培训。难以得到系统、正规的业务知识培训，不利于村医医疗服务水平的提高，也难满足村民的基本医疗卫生服务需求。

4.考核任务“不堪重负”。“上面千条线，下面一根针”也是村卫生室和村医的“阵痛”，据不完全统计，白河113个行政村卫生室中，有2个以上村医的卫生室仅17个，村卫生室必须完成的工作任务包括为老百姓看常见病、多发病和14项基本公共卫生服务，涉及信息化电脑版、手机app等操作系统10余个（公卫、his、医保、防返贫动态监测手机app、健康在线、家庭医生签约），加上迎检考核，还有村医兼任村干部，倍感“心有余而力不足”。

5.职能职责“无可替代”。一是日常工作中发现问题、上报问题，村卫生室发挥的是“前哨”作用，而处理问题、解决问题发挥的“执行”作用，村医作为村卫生室的“神经中枢”，人民群众健康“守门人”的称呼当之无愧。脱贫攻坚期间，行政村是否有标准卫生室、是否有1名以上合格村医也是考核检验该村能否脱贫的重要指标之一，这里要说的是村卫生室存在的重要性和必要性，只能加强，不能削弱。二是新型农村合作医疗制度发展的过程中存在一些缺陷。从新型农村合作医疗制度的推广，到如今已经运行了很多年，新型农村合作医疗制度不论在参与认识和覆盖我国农村面积来说，都有很大的提高，但是在发展的过程中还是会有很多的不足产生，比如全国范围内未能实现各个方面都能接受医疗费用的合作医疗主导模式和没有设立长远而又有效的筹备资金的计划。如果发生状况后再筹备资金，这样的成本太高而且没有可持续性。这些工作在一定程度上业需要他们配合。

6.设施设备“老旧落后”。村卫生室不属于政府序列设置机构，不属于公立医疗机构，更多的医疗设施设备来源于自备和调配，调研中村医反馈较多的问题是办公设备陈旧老化，电脑运行缓慢卡顿，犹如“老牛拉破车，一动也不动”，开机半小时，关机半小时，电脑属电子产品，确有使用寿命和年限，但因管理属性和县域财力制约，更新换代缓慢，在一定程度上影响正常工作开展，也是不容忽视的现状。

7.日常管理“后知后觉”。村卫生室的管理一直都是较为棘手的问题，作为卫生行政部门，对村卫生室监管基本交由镇卫生院，面临村医“后继无人”的尴尬，管严了，怕村医“撂挑子”；管松了，怕村医“惹乱子”。再者，医保、市场监管对村卫生室也有监管职能，与卫生行政部门存在管理权交叉，但追根溯源，村卫生室属于医疗机构，管理的最大权限应在卫生行政部门，在医保报销、药品管理等方面，卫生行政部门有“后知后觉”思想，不愿管、不想管。

8.思想认识“良莠不齐”。思想认识问题是个很大的话题，也是个很深奥的话题，总体来看，白河村医都是很有思想觉悟的，在履行守护百姓生命健康神圣使命的征途中甘于奉献、尽职尽责，集中体现了医者仁心的无私和大爱，但也存在少数、个别，眼里更多的是个人利益和私心，有兼任村干部的，主要精力用在村“两委”工作上；有站在村卫生室村医岗位不履行村医职责的，有其名无其实，导致群众集体上访；有只为挣钱牟利的，不顾群众切身感受，损害群众利益，患得患失，瞻前顾后，为民服务宗旨意识不牢。

三、工作建议

我国相对于全世界，是最大的农业国。农民的人数占我国人口绝大部分，而农民对于社会发展意义重大。如何保障农民的自身健康问题，则是现在所需要做的。完善村级医疗卫生服务机构的体系，是推动农村的经济发展和建设社会主义新农村的重点。村级医疗卫生服务机构必须具有纯公共产品的特点，必须按照政府的指导方针，完善村级医疗卫生服务机构的体制机制，才能更好的保护农村健康工程的快速发展，以及推动农村的经济发展建设。就我调研的情况看，很多工作很多事，不破不立，安于现状、维持现状就是贪图享乐，不思进取，水不急，鱼不跳，水很急，“鱼”还不跳，那就只能“等死”，激流勇进，逆风而行，方显决策者的智慧和决心，成就执行者的魄力和担当。针对以上现状及问题，建议：

一是大步向前，勇于解放思想。凡事预则立，不预则废。白河的村级医疗服务工作已到转型发展的瓶颈期，继续维持现状，在不久的将来，基层服务定是不断萎缩甚至凋零，解放思想，正视问题，深思远虑，着眼未来，利在当下，功在千秋，上层决策者调研要走到田间地头，深入基层一线，多听群众说，多让百姓讲，浅尝辄止，走马观花，是听不到真话，看不到真相，悟不出真理的。

二是大刀阔斧，志在不破不立。当前有关基层医疗服务的机制体制，能满足现状，但不利长远，例如定向招聘村医政策，在白河目前收效甚微，究其原因主要是愿意报名定向的人太少，当然也包括倾斜政策不够吸引人，建议类似政策进一步加大倾斜力度，多位一体设置“用人、留人、育人”桥梁平台，让更多的人才“既来之则安之”，在无后顾之忧的前提下，方能大显身手，奉献基层。再如，制度的不健全导致村级医疗卫生服务机构的停滞不前。农村医疗救助制度自身所存在的问题，包括：救助标准的设定、救助病种的确定、救助对象以及救助的办法，救助资金的筹备工作和管理机制的建立，这些都或多或少的影响着村级医疗卫生服务机构的完善。

三是大胆改革，务求人尽其才。流水不腐，户枢不蠹。关于基层人才流失问题，只堵不疏也是畸形，对进入村医队伍特别是年轻村医，要建立县域“村医人才库”，允许通过正当途径进库和出库，鼓励在本乡本土有威望的村医积极参加村干部竞选，带动地方发展；支持热爱学习的村医外出学习培训，参加更高层次的招聘考试，提高履职能力，转变村医身份；结合村医自身所长，实施定向定点调动调整，使人才流动成为人才成长的进步阶梯。国家的中高等医学院校也要针对农村卫生实际需要，调整专业设置和教学内容，为村级医疗卫生服务机构培养出专业的医学人才；政府也要制定相关政策，鼓励刚刚毕业的学生到农村工作，改善和优化农村卫生人员队伍的机构，定期安排农村医务人员学习和交流，提高现有的农村医务人员所掌握的医学知识，更好的完善村级医疗卫生服务机构。

四是大抓落实，注重塑形建设。加强监督监管、业绩考核和培训培养是永恒的话题，县级卫生行政部门是基层医疗卫生专业技术人才“塑形”的前沿，要结合实际，加强调研指导，科学制定考核考评、培训培养计划，注重能力提升的同时，更要注重职业素养、为民情怀的塑造，德才兼备德为先，稳步推动服务观念转变，方能打造一支适应基层医疗事业发展且永远带不走的人才队伍。

 （本文作者系白河县卫生健康局党委书记、局长 何忠清，调研中有关数据截至2023年10月）