粟胜勇 张熙 覃美相 林媛媛 蔡慧倩 王甜

摘要 以阴阳体用关系为理论指导，从调整阴阳使其回归本位的角度出发，分析围绝经期失眠阳不入阴的关键影响因素，论述基于阴阳体用关系指导下针灸治疗围绝经期失眠的临床思路。围绝经期阴虚、阳虚或阴阳两虚均可导致阳气浮越于外上，不能顺利潜藏于内下本位，阳不入阴而发为失眠，是围绝经期失眠的主要病因病机，就此提出协调阳气下潜，使其回归本位，恢复“内阳外阴”本体结构的治疗原则，在临床上结合三焦的生理功能，形成清上焦以泻浮阳、运中焦助阳下潜、补下焦以纳阳归阴的针灸治疗方案，通过使浮越于外、上的阳气顺利潜藏于内、下本位，恢复“内阳外阴”的本体结构，阳得以入阴而治疗本病。

关键词 阴阳体用关系;内阳外阴;外阳内阴;针灸;三焦;围绝经期失眠;临床思路

clinical thinking of acupuncture and moxibustion in the treatment of perimenopausal insomnia d on essence-function relationship between yin and yang

su shengyong1，zhang xi1，qin meixiang1，lin yuanyuan2，cai huiqian1，wang tian2

（1 the affiliated hospital of guangxi university of chinese medicine，nanning 530023，china; 2 guangxi university of chinese medicine，nanning 530001，china）

abstract under the theoretical guidance of the essence-function relationship between yin and yang and from the point of view of adjusting yin and yang to return to the standard，the present study analyzed the key influencing factors of perimenopausal insomnia that yang fails in promoting yin，and discussed the clinical thinking of acupuncture and moxibustion in the treatment of perimenopausal insomnia.yin deficiency，yang deficiency，or deficiency of both yin and yang in the perimenopausal period can cause yang qi to float upward，deviating from the inner site downward.insomnia occurs when yang fails in promoting yin，which is the main etiology and pathogenesis of perimenopausal insomnia.therefore，this study put forward the treatment principle of coordinating the descending of yang and restoring the original structure of “internal yang and external yin”.additionally， d on the physiological functions of triple energizers，this study proposed the treatment protocol of acupuncture and moxibustion，i.e.，purging floating yang by clearing upper energizer，descending yang by activating middle energizer，and improving yang and returning yin by tonifying lower energizer，and expounded treatment thinking of this disease by descending the external floating yang to the inner site to restore the structure of “internal yang and external yin”.

keywords essence-function relationship between yin and yang; internal yang and external yin; external yang and internal yin; acupuncture and moxibustion; triple energizers; perimenopausal insomnia; clinical thinking

中圖分类号：r246;r256.23文献标识码：adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.011

现代医学认为，围绝经期失眠是指女性在围绝经期受体内雌激素水平下降、神经递质失衡、血管舒缩变化等因素影响而形成的一种睡眠障碍，属于中医学“不寐”“目不瞑”“不得眠”等范畴[1]。围绝经期阴虚、阳虚或阴阳两虚均可导致阳气浮越于外上，不能顺利潜藏于内下本位，阳不入阴而发为失眠，这是围绝经期失眠的主要病因病机。在阴阳体用关系中，“内阳外阴”的阴阳相对位置是“体”，即阳的本位在内、在下，阴的本位在外、在上，这是维持生命状态平衡稳定的基本形式、基本架构;而阴阳的“用”则指阳外向、上升，阴内守、下降的基本运动属性，阴阳通过“用”以推动脏腑气血的功能活动[2]。常态下，无论阴阳如何升降运动，均须在“内阳外阴”的本体范围内进行。阴阳在运动后须各归其本位，若阴阳在运动后不能顺利回归各自本位，则将导致疾病的产生[3]。如《素问·六微旨大论》所云：“当其位则正，非其位则邪。”基于此，我们认为，围绝经期失眠阳不入阴的关键是由于阳气浮越于外上，不能顺利下降潜藏于内下本位所致，故在治疗上主张协调阳气下降、潜藏，使其回归本位，阳得入阴则失眠自愈。

据中医古籍记载，三焦主持诸气，是气机升降出入的通道，三焦通，则上下左右内外皆通，结合对更年期失眠阳不入阴影响因素的认识以及三焦的生理功能，我们主张临床治疗从通调三焦气机升降之通路着手，综合使用针刺、刺血拔罐、麦粒灸等疗法，使浮越之阳气经三焦通路下降、潜藏，回归内下本位，恢复“内阳外阴”的本体结构，使阳得以入阴而治疗本病。

1 阴阳体用关系内涵阐释

随着中国古代哲学思想体系的不断完善，“体”“用”二词逐渐有其明确定义，并形成了“体用一源论”。唐代易学家崔憬指出：“凡天地万物，皆有形质，就形质之中，有体有用。体者即形质也，用者即形质上之妙用也……假令天地圆盖方轸为体为器，以万物资始资胜为用为道。动物以形躯为体为器，以灵识为用为道，用即是形质所有的作用。”强调“体”是本性、本质，“用”是功用、作用[4-6]。

1.1 阴阳关系的“体”是“内阳外阴” 《医法圆通·序》载：“天地一阴阳耳，分之为亿万阴阳，合之为一阴阳。”《紫岩易传·卷四》云：“阴阳交感而生生之道。”阴阳运动具有一致性和交感性，根据阳外向、上升，阴内守、下降的基本运动属性，若阴阳的相对位置关系为“外阳内阴”，则阴阳在运动后便走向分离，即“阴阳离决，精气乃绝”，这将有悖于生命存在的先决条件;而只有阴阳的相对位置为“内阳外阴”时，阴阳才能走向交感，才能实现“阴平阳秘，精神乃治”，这便是阴阳关系的“体”，即阴阳的本体结构[7]。《老子·四十二章》有云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”清·黄元御认为：“阳自至阴之位而升之，使阴不下走;阴自至阳之位而降之，使阳不上越。上下相包，阴平阳秘，是以难老……阴能守则阳秘于内，阳能卫则阴固于外。阳如珠玉，阴如蚌璞，含珠于蚌，完玉以璞。”既强调了阳气在内的本位，又强调了“内阳外阴”是阴阳关系的“体”，是其本性、本质，是维持生命状态平衡稳定的基本形式、基本架构，亦是人体生命存在的先决条件。

1.2 阴阳关系的“用”是“外阳内阴” 阳外向上升、阴内守下降的基本运动属性体现了阴阳关系的“用”，是强调阴阳二者的功用。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。”《素问·生气通天论》则曰：“阴者，藏精而起亟也;阳者，卫外而为固也。”所描述的其实是阴阳的功用，而非指阴阳的相对位置关系为“外阳内阴”。

1.3 阴阳体用关系对于临床的指导意义 常态下，阴阳的“用”是有一定范围的。阳无论如何外向、上升，其本位仍然是在内、在下，阴无论如何内守、下降，其本位仍然是在外、在上，阴阳的升降运动不过是基于“内阳外阴”本体结构范围内的盈缩消长而已[8]。而异常情况下，若阴阳在升降运动中偏离“内阳外阴”的本体结构，其运动后不能各归本位，则导致疾病产生，正如《素问·六微旨大论》曰：“当其位则正，非其位则邪。”清代郑钦安亦云：“正也者，阴阳太和之气也;邪也者，阴阳中不正之气也。”

在治疗上，《伤寒论》言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”《素问·至真要大论》则曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”此处“阴阳所在”便是指阴阳是否在其本位，通过判断阴阳的所在，采用一定的治疗手段使偏离本位的阴阳回归各自本位，恢復常态的升降运动，“用”的功能恢复正常，则阴阳平和，疾病自愈，即“阴平阳秘，精神乃治”。

2 阴阳体用关系与围绝经期失眠病机

围绝经期失眠的根本病机是阴阳失调，阳不入阴。基于阴阳体用关系理论的指导，阳不入阴即指阳气升降运动的“用”出现异常，是阳气在运动后不能回归潜藏于内下本位，而是浮越于外上扰乱心神，心神得不到安养，故发为失眠。导致阳气运动失常、不能潜藏的原因有以下几方面。

2.1 阴虚阳浮 《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也。”女性围绝经期是一个阴血渐衰的正常生理过程，加之经带胎产的耗伤，气血精津亏虚，形成阴虚证候。阴虚，不能敛制阳气，阳气失去制约而浮越亢奋于上，不能顺利潜藏于下。《医效秘传·不得眠》曰：“阳盛阴虚，则昼夜不得眠，盖夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所盛，则终夜烦扰而不眠也。”《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”《灵枢·营卫生会篇》曰：“老年之气血衰，其肌肉松，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”

2.2 虚阳浮越 《医法圆通》道：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有由肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”清·汪文琦认为：“倘其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐……”《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”《千金翼方》曰：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”女子围绝经期肾气渐衰，肾阳不足，而肾阳为一身元阳之本，肾阳虚则全身阳气亦虚，阳虚则阴盛，阴寒内盛于下，迫使虚阳浮越于外上，不安其位，阳不入阴而失眠。

3 以阴阳体用关系指导针灸治疗围绝经期失眠

基于阴阳体用关系的指导，协调阳气下降、潜藏，使其回归本位，恢复“内阳外阴”的本体结构，是本病的基本治疗思路。《难经·三十八难》曰：“脏唯有五，腑独有六者，何也？然所以腑有六者，谓三焦也，原气之别焉，主持诸气。”《中藏经》载：“三焦者……总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”意为三焦主持诸气，是气机升降出入的通道，对于协调上下左右内外的气机运行具有重要作用[9-10]，故治疗应从三焦着手，通过通调三焦气机运行之通道，使偏离本位的阳气得以顺利下降、潜藏，临床综合采用针刺、刺血拔罐、麦粒灸疗法进行治疗。1）针刺：取印堂、百会、风池、神门、内关、中脘、天枢、气海、足三里、太溪、太冲等穴。2）刺络放血：取大椎、心俞、至阳穴。3）麦粒灸：取气海、关元、肾俞、命门、涌泉穴。通过清上焦以泻浮阳、运中焦助阳下潜、温下焦纳阳归阴，使阳气得以回归本位而治疗本病。

3.1 清上焦以泻浮阳 取印堂、百会、风池等穴，配合大椎、心俞、至阳刺络放血，以泻浮阳。督脉为“阳脉之海”，主一身之阳气。印堂、百会位于督脉上，既能调元神、鎮静安神，又能泻上浮之阳气;风池可清肝胆余热以泻阳镇静除烦;取心经原穴——神门、心包经络穴——内关，二穴共用镇心安神。刺血疗法具有调节脏腑功能、泻热除烦、交通阴阳等作用[11]。大椎为手足三阳经与督脉的交会穴，至，极也，至阳穴位于督脉上，乃阳中之阳，取大椎、至阳刺络放血，可泻诸热;心俞是心经的背俞穴，取心俞刺络放血能泻火宁心。以上诸穴合用，既清泻上焦扰乱心神之热邪，又宁心安神。孙琪和郑祖艳[12]通过头针及针刺内关、神门、三阴交等穴配合大椎、心俞、至阳、肝俞放血治疗失眠取得良好临床疗效;陈淋等[13]观察舌下脉络及心俞刺络放血配合中药治疗失眠，认为该法能够交通心肾阴阳，清心宁神。

现代医学研究证实，针刺头部穴位能够改善局部微循环，缓解或解除头部血管痉挛状态，同时对大脑皮质具有一定的刺激作用，能够抑制大脑异常放电，使人体处于真正的放松状态[13-14]。刺络放血疗法一方面能够加速大脑皮质的血液循环，促进大脑皮质营养物质的供应以及有害因素的排泄;另一方面能够通过脊神经根反射刺激中枢神经，进而调节神经系统功能活动，缓解大脑疲劳与神经紧张症状，改善睡眠[15]。

3.2 运中焦以助阳下潜 清代医家张聿青曰：“脾胃为中枢，升降阴阳，于此交通，心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也。水火不济，不能成寐，人尽知之。”中焦脾胃是气机升降的枢纽，中焦转枢失常，阳气下降潜藏亦失常，故取中脘、天枢、足三里、三阴交等健运中焦，助阳下潜。《脉经·辨三部九候脉证》载：“脐以上阳也，法于天;脐以下阴也，法于地。脐为中关，头为天，足为地。”天枢穴位于肚脐旁开2寸，是人体天地之气交合之际，阳升阴降之枢纽;中脘为八会穴之腑会、胃之募穴;足三里为胃经下合穴;三阴交为足三阴经之交会穴。以上诸穴均属中焦，能够补脾胃、理中焦、调升降，恢复中焦转枢功能，则阳气得以顺利下降潜藏。贾希瑞和刘洋[16]在常规取穴的基础上加中脘、下脘、天枢、足三里、三阴交等穴治疗失眠，认为该法能够调理脾胃气机之升降，使升降有序、阴阳调和从而治疗失眠。

现代医学研究认为，胃肠神经系统构成人体“第二大脑”即“腹脑”，“腹脑”中所含的胆碱能等神经元及神经递质参与了人体睡眠与觉醒的调节过程[17-18]。周艳丽等[19]研究发现，针刺足三里、三阴交等穴能够有效提高失眠模型大鼠下丘脑γ-氨基丁酸和γ-氨基丁酸a受体的阳性细胞数，增强其镇静安神的功效，同时增强大鼠体力，提高抗疲劳能力，发挥治疗失眠的作用。

3.3 补下焦以纳阳归阴 温下焦主要以艾灸疗法为主。《本草纲目》载：“艾叶……可以取太阳真火，可以回垂绝元阳……灸之则透诸经，而治百种病邪，起沉疴之人为康泰，其功亦大矣。”《医经理解》载关元穴乃“人生之关要，真元之所存也”;唐容川曰：“关元谓元阴元阳交关之处。”气海则为“生气之海”，是纳气之根本，凡阴阳气机升降失常，其治皆取之，灸之既能引气归元又能补围绝经期冲任之亏虚;配合肾俞、命门培补先天元阴元阳;涌泉穴为足少阴经井穴，井者，东方春也，万物之始生，肾经之气犹涌泉之水，来源于足下，灌溉周身百骸，且涌泉位于至阴之地，灸之可引浮游之火下行入阴，阳气得以潜藏而得寐。张婉容和金园园[20]研究发现，针刺结合艾灸涌泉治疗围绝经期失眠，患者匹兹堡睡眠质量评分指数的7个成分评分及总分均较治疗前显著降低，提示能够显著提高患者睡眠质量;贺艳娥等[21]认为，艾灸涌泉穴使浮火得降，人体元阳复归命门，阴升阳降，心肾相交，阳气得以潜藏入于阴分从而改善睡眠。

已有研究表明，艾灸治疗失眠的机制可能与调节体内血清γ-氨基丁酸水平有关，经艾灸治疗后患者gaba升高，而在睡眠-觉醒机制中，γ-氨基丁酸水平的升高能够改善睡眠状态[22]。史智君[23]研究发现，艾灸能够使失眠模型大鼠体内血清神经肽y、褪黑素的含量增加，调节大鼠的睡眠-觉醒周期从而发挥调节睡眠作用。林资闵[24]研究发现，麦粒灸疗法能够下调失眠模型大鼠下丘脑一氧化氮、一氧化氮合酶的含量，促进谷氨酸等睡眠神经递质的释放，从而改善失眠模型大鼠的睡眠质量;另有研究认为，麦粒灸疗法可能是通过神经-内分泌-免疫网络来增加失眠大鼠下丘脑白细胞介素、5-羟色胺的含量，降低多巴胺、去甲肾上腺素的含量，发挥协同作用，从而治疗失眠[25]。

4 小结

《医门法律》言：“凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病所由生而直取之，乃为善治。若不知求本，则茫如望洋，无可问津矣。”阴阳为诸病病机的总纲，故辨病当首辨阴阳。本文以阴阳的体用关系为指导，从阳气运行的角度分析围绝经期失眠阳不入阴的影响因素，结合三焦的生理功能提出清上焦以泻浮阳、运中焦助阳下潜、温下焦纳阳归阴的针灸综合治疗方案，临床较脏腑辨证更能体现“治病求本”的理念。

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（2021-04-19收稿 本文编辑：芮莉莉）