姜根炳

【关键词】完整系膜切除术;传统根治术;腹腔镜

现代人高热量的饮食结构、生活压力大、睡眠不规律、缺乏运动，以及不重视体检等，造成大肠癌发病率逐年增高。一般来说，直肠癌会出现便血等症状，而结肠癌的症状更加隐蔽，确诊时往往分期较晚。如果出现长期腹痛腹泻、贫血等症状，一定要及时到医院排查。从疾病预防方面来说，使用肠镜对结肠癌患者进行早期筛查价值比较高，若通过肠镜发现患者体内的良性肿物，那么检查的同时为患者行及时的干预。针对40岁以上和高危人群，应该定期做个肠镜检查。一旦经肠镜确诊为肠癌，需手术治疗，目前结肠癌患者只能通过手术这种方式治疗。目前，肠癌手术方式有多种，基于腹腔镜结直肠完整系膜切除术的合理化手术入路，对多数低位直肠癌的患者来说，最大的痛苦是在切除肿瘤的同时，还要切掉肛门，在腹部留下永久的人工肛门！在保证疗效的基础上，提高肿瘤切除标本质量，改善保护术后患者功能，提高患者生活质量。选取本院2018年9月至2020年9月期间收治的38例大肠癌手术患者作为研究对象，分析腹腔镜完整系膜切除术的效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院收治的38例大肠癌患者（2018年9月至2020年9月），将其随机分为参照组和研究组，每组各19例。研究组给予腹腔镜完整系膜切除组，参照组给予腹腔镜传统根治术。研究组，男性患者15例、女性患者4例，年龄41～72（51.27±1.25）岁。参照组，男性患者14例、女性患者5例，年龄42～73（52.09±1.36）岁。两组一般资料基本相同（p>0.05），可比较。

1.2方法

研究组大肠癌患者接受腹腔镜完整结肠系膜切除术。首先，手术前为患者行全身麻醉，腹腔镜初步探查腹腔有无肿瘤扩散、转移。其次，分离患者的系膜壁层和脏成，若患者的患处在右侧，那么需要为患者实施科式干预，先将患者十二指肠和胰腺头位置掀起，直至游离至患者系膜上部，充分将患者血管暴露，对患者结肠表面的系膜进行游离，充分暴露患者结肠系膜的静脉。若患者患处在左侧，那么先游离患者脾区，钝性分离患者腹膜表面的乙状结肠，保留患者肾脏周边脂肪，之后清扫患者淋巴结，最后切除并清洗缝合。

参照组大肠癌患者接受腹腔镜传统根治术。手术前为患者行麻醉干预，腹腔镜初步探查腹腔有无肿瘤扩散、转移。通过合理的手术入路，将患者结肠切除后，清扫患者淋巴结，对于距离患者肠管10cm的部分进行切除处理，清扫患者结肠周围的淋巴结。清扫后为患者冲洗，手术后为患者行消毒处理，缝合手术创口。

1.3观察指标

对两组患者并发症（吻合口漏、肿瘤残余、腹腔出血、感染、肠梗阻）发生率、术后指标（排气、进食、住院、拔管时间及出血量）、生活质量（躯体、社会、物质及心理）及满意度展开统计比较。

1.4统计学分析

统计分析利用spss 25.0，计量（术后指标、生活质量、满意率）、计数（并发症发生率）资料的表示方式分别为平均数±标准差（x±s）、数（n）和率（%），t、x2检验，p<0.05代表差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者并发症控制情况对比

研究组大肠癌患者并发症控制情况，显著优于参照组（p<0.05），详见表1。

2.2术后指标

干预后，相较于参照组，研究组手术指标更优（p<0.05），详见表2。

2.3生活质量评分

干预后，与参照组患者生活质量评分对比，研究组患者评分更高（p<0.05），详见表3。

2.4患者满意

干预后，与参照组患者满意率比较，研究组更高（p<0.05），详见表4。

3讨论

大肠癌是常见的发生于大肠部位的消化道恶性肿瘤，大体形态呈息肉状、溃疡型等，以40～50岁年龄组发病率最高。近年来，大肠癌的发病率逐渐增加。结直肠癌位居我国恶性肿瘤发病的第三位，平均每100人中就有10人发生结肠癌，且男性占比远高于女性，是发生几率和恶劣程度仅次于胃癌的恶性肿瘤疾病。研究数据表明，结肠癌的发生几率已经超过胃癌，尽管对于结肠癌有了很多种全新的治疗方法，但是，结直肠癌的致死几率仍然较高。由于结直肠癌死亡的患者人数占所有死亡人数的8%左右，且城乡差距较大，城市结肠癌患者的生存几率显著更高，农村结肠癌患者的生存几率显著更低。但是研究数据表明，结肠癌早期生存几率显著更高，早期结直肠癌患者的癌组织仅仅处于黏膜部位，但是还未侵入患者浅肌层，早期结肠癌不容易从远处转移，此时大多数患者还可以接受内镜手术治疗，从而根治。探究深入的原因，这与国内结直肠癌筛查工作开始较晚存在联系，患者在早期会出现消化道出血、血便等情况，部分患者此时还不重视，许多患者直至出现肠梗阻才来到医院诊治，但是患者在此时已经达到了结直肠癌的中期甚至晚期，手术治疗成功几率不大，且患者生活质量低。患者在确诊后需要尽快接受手术治疗，以往临床对患者实施传统根治术，患者术后恢复慢，术后并发症较多，男性的骨盆较狭窄，不管是传统的开腹术，还是腹腔镜手术都很难有空间放置闭合器。手术难度较高，勉强置入器械后，操作者往往也要运用更多钉仓切断肠管，远端切除距离难以控制，存在较高的直肠破裂风险。腹腔镜结肠手术始于1991年。与传统的剖腹手术相比，腹腔镜手术具有更快的恢复速度，更少的术后肠麻痹，更少的疼痛，更短的住院时间，更快的恢复速度，更早的活动能力。美容效果在复发或生存方面不那么重要。poke转移和缺乏长期生存数据是腹腔镜手术治疗结直肠癌的适宜性的主要争议。与传统手术相比，腹腔镜手术是否能满足根治性肿瘤的要求尚存争议，因为在腹腔镜结直肠手术中，使用bablock钳抓取肠牵引，用超声刀将腹壁粘连分离。

据相关经验表明，直肠可以与系膜完全分离并切除盆底。腹腔镜下深盆腔放大有助于准确隔离盆底，保护植物神经。对于晚期直肠癌，无论是低位前切除术还是腹部会阴切除术，均可圆满完成直肠系膜全切除术。在临床实践中，常用切除标本长度、切除缘、切除淋巴结数目、复发率等指标来评价肿瘤切除是否合适。本研究结果表明，腹腔镜下手术切除与开放切除标本相同，在前低位可保证远端切除至少2cm。标本长度及肿瘤到切除边缘的距离相同。大多數学者认为，在有经验的腹腔镜医生的支持下，肿瘤的根治性切除是可行的。完整结肠系膜切除术极大程度上改进了结肠癌患者的手术体验。随着腔镜技术的发展，超声刀的临床应用，盆腔的结构可以充分显露，切除更加精确、止血更加妥善，腹腔镜下完整系膜切除术解决了很多传统开腹直肠癌根治术无法保肛的问题，使患者的生活质量得到了提升。但仍有部分低位直肠癌的病人不是由于肿瘤位置，而是因为肥胖、骨盆狭窄等无奈选择了造瘘手术。

随着腔镜技术的进一步发展，经肛腔镜的应用，完整肠系膜切除术为以上传统开腹、经腹腔镜保肛困难的患者提供了解决方案，是利用经肛手术操作平台，经肛门入路，从直肠腔内精确地离断远端结肠，直接进入低位直肠系膜的周围间隙，完整切除直肠肿瘤及系膜，达到根治目的。完整肠系膜切除术为低位直肠癌患者特别是男性、肥胖、骨盆狭窄、直肠系膜肥厚、放化疗后的困难骨盆导致手术困难的患者提供了保肛机会，规范切除的手术方式，能提升患者生存期及生活质量。术中显露更充分，减少了手术中出血及盆腔血管神经的损伤风险，同时减少了术中术后相关的并发症。cme手术概念给予人类胚胎发育过程，内胚层原肠及其系膜产生复杂旋转后与腹后壁融合，二者间会产生融合筋膜间隙，原肠系膜腹侧形成腹腔可见的肠系膜，背侧退化为toldt筋膜。在筋膜后方融合完成后，存在覆盖后腹壁的壁层筋膜，其后方多包绕着来自中胚层的多种结构（肾脏、腹主动脉、输尿管、腹腔神经干、下腔静脉等）。沿toldt、gerota筋膜间隙展开锐性解剖才可将病变区结肠、结肠系膜完整予以显露，随后完整切除。此操作方式不仅可对结肠系膜完整行予以保障，降低肿瘤细胞脱落风险，还可实现完整切除病变区淋巴回流系统，可获得被脏层筋膜完整包被的整个结肠系膜以及最大限度的区域淋巴结清扫数目，从而降低患者局部复发风险，延长患者生存时间，提升患者生存率。结肠癌完整系膜切除cme手术概念，已逐渐得到我国外科医生的认可和重视。目前国内的手术方式中右半结肠系膜的内侧切缘均为肠系膜上静脉，我们基于淋巴结是沿系膜动脉分布的理论依据，提出以肠系膜上动脉为导向进行淋巴结的清扫，右半结肠系膜的内侧切缘是肠系膜上动脉左缘，可以达到更彻底的淋巴结清扫，保证手术的根治性和疗效，并且采用尾侧中间入路的方法，利于腹腔镜手术的操作，首先处理系膜血管根部符合肿瘤的无瘤原则，从而提高患者的5年生存率。术后患者恢复良好，病理报告显示清扫淋巴结数目增加。长期的随访结果表明，患者的无瘤生存期延长，局部复发率降低，生存率提高。

研究显示：手术指标方面，研究组术后排气时间为（3.26±0.81）h、进食时间为（3.15±0.37）h、出血量为（56.53±4.66）ml、住院时间为（8.49±2.51）d、拔管时间为（8.59±0.66），参照组术后排气时间为（4.57±1.29）h、进食时间为（4.58±1.48）h、出血量为（157.76±19.08）ml、住院时间为（13.61±3.43）d、拔管时间为（13.46±1.23），研究组手术指标显著较优。并发症发生方面，研究组1例患者发生肠梗阻，参照组1例患者发生吻合口漏，1例患者发生肿瘤残余，2例患者发生腹腔出血，1例患者发生感染，1例患者发生肠梗阻。研究组和参照组的并发症发生率差异具有统计学意义（p<0.05）。生活质量方面，干预前，研究组躯体功能评分为（73.28±1.29）、社会功能评分为（73.27±1.32）、物质生活评分为（73.43±1.45）、心理功能评分为（73.94±1.46），参照组軀体功能评分为（73.09±1，37）、社会功能评分为（73.29±1.89）、物质生活评分为（73.42±1.47）、心理功能评分为（73.87±1.54）;干预后，研究组躯体功能评分为（90.87±3.42）、社会功能评分为（90.88±3.41、）、物质生活评分为（90.38±3.56）、心理功能评分为（90.45±3.44），参照组躯体功能评分为（75.48±2.23）、社会功能评分为（76.34±2.45）、物质生活评分为（75.42±2.65）、心理功能评分为（75.46±2.17），干预后研究组生活质量显著优于参照组。研究组94.74%的满意度，显著优于参照组78.95%的满意度（p<0.05）。表明腹腔镜完整系膜切除干预效果显著。

综上所述，针对大肠癌患者采取完整肠系膜切除术干预，患者手术指标和并发症情况显著改善，适于推广与应用。