王昌绚 陈阳斌 李家伟

摘要： 目的：探讨全髋关节置换术（tha）治疗髋臼骨折术后创伤性关节炎（oa）和股骨头坏死（avn）的临床疗效。方法：回顾性分析了我院2010年至2020年收治的24例髋臼骨折术后创伤性骨关节炎和股骨头坏死行tha治疗的患者。男17例，女7例;年龄27～67岁，平均（48.04±10.80）岁。内固定手术与tha相隔10～38个月，平均（22.50±7.09）个月。使用髋关节功能harris评分、视觉模拟评分（vas）评估手术疗效。结果：24例获得随访，随访时间8-36个月，平均（21.96±7.99）个月。术后末次随访harris评分（89.25±3.04）分，与术前（42.08±3.65）分相比，差异有统计学意义（p<0.05）;末次随访时vas评分（1.41±0.81）分，与术前 （7.83±0.74）分比较，差异有统计学意义（p<0.05）。影像学评估显示假体位置良好，末次随访髋关节活动度得到明显改善。结论：tha是一种治疗髋臼骨折术后髋关节骨性关节炎和股骨头坏死有效的方法，tha术后患者的生活质量和功能状态得到显著改善。

关键词：髋臼骨折;创伤后骨关节炎;股骨头坏死;全髋关节置换术

髋臼骨折常发生于高能量损伤中，由于其解剖复杂性，骨折复位和固定困难等原因，后期常并发创伤性髋关节炎和股骨头坏死，导致髋关节活动时疼痛，行走困难。随着人工关节假体和置换术的发展和成熟，全髋关节置换术成为治疗髋臼骨折术后并发创伤性关节炎和股骨头坏死的有效方法之一 [1-3]。本院2010年2月至2020年2月收治24例髋臼骨折术后创伤性关节炎和股骨头坏死患者，均行全髋关节置换术，疗效满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组24例，男17例，女7例。年龄27～67岁，平均（48.04±10.80）岁。交通事故伤13例，高处坠落伤9例，重物砸伤2例。按照letoumel-judet骨折分类法后壁骨折6例，后壁加后柱骨折5例，横行骨折3例，横行加后壁3例，t型骨折2例，双柱骨折5例。其中10例合并髋关节后脱位，2例合并股骨头骨折。术后发生股骨头坏死及创伤性关节炎时间为10～38个月，平均（22.50±7.09）个月。临床表现为不同程度的关节疼痛、活动受限、行走跛行，下肢不同程度短缩。x线片检查发现髋关节间隙狭窄或消失，髋臼、股骨头形态不规则，部分区域密度增高。tha术前harris评分37～48分，平均（42.08±3.65）分。

1.2術前检查

术前常规行骨盆正位、髋关节正斜位x线片及髋关节ct和三维重建检查，评估髋臼的形态和骨缺损。术前均查血常规、血沉、c-反应蛋白等炎性指标，做充分的术前计划与准备。

1.3手术方法

本组24例均取侧卧位，腰硬联合麻醉。髋关节后外侧切口，切除髋关节腔周围瘢痕、异位骨化组织和增生肥厚的关节囊，充分显露髋臼和股骨头，松解周围挛缩软组织。脱位髋关节，股骨颈常规截骨。根据髋臼切迹及髋臼横韧带确定真臼位置， 完全显露髋臼。先用小号锉磨开始锉臼底，逐渐加大髋臼磨锉，锉到髋臼内壁骨面点状出血为止。11例存在髋臼骨缺损的患者，用咬骨钳取自体股骨头内松质骨，行打压植骨。原有内固定置入物如不影响本次关节假体的置入，则术中不予取出。本组24例均选用生物型假体置入。复位关节，检查关节稳定性及对合关系。充分冲洗后间断缝合关节囊，留置引流管，逐层缝合伤口。

1.4术后处理

术后常规抗感染和抗凝治疗。24h引流量少于50ml后拔出引流管。术后第1天嘱患者主动行踝关节背伸跖屈活动，根据术中髋臼骨缺损有无植骨决定患肢负重行走时间，无植骨患者术后3～5d在助行器辅助下行走，植骨患者需要根据x线片复查情况决定弃拐完全负重时间。

1.5评估方法

依据harris评分评估患肢功能、视觉模拟评分（vas）评估术后疼痛缓解情况，并记录术后相关并发症。

1.6 统计学分析

数据采用spss 20.0软件处理，计量资料以表示，采用配对t检验比较不同时间点harris和vas评分，p< 0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术及并发症情况

本组24例均顺利完成手术。术中需完全取出内固定物7例、部分取出12例、未取出5例。均使用生物固定型假体。术后伤口均Ⅰ期愈合，无感染、神经损伤，x线片显示无假体脱位、松动、假体周围骨折及周围骨溶解等并发症。术后出现下肢静脉血栓形成4例，均为患肢肌间静脉血栓，给予利伐沙班治疗，血栓均在4周内消退。

成病例。

2.2 随访结果

本组病人随访时间8-36个月，平均（21.96±7.99）个月。定期x线检查髋关节假体位置良好，未发现假体周围骨溶解及松动，植骨无吸收及溶解，内固定螺钉及钢板无松动。术后末次随访harris评分（89.25±3.04）分，与术前（42.08±3.65）分相比，差异有统计学意义（p<0.05）;末次随访时vas评分（1.41±0.81）分，与术前 （7.83±0.74）分比较，差异有统计学意义（p<0.05）。病人髋关节功能获得明显改善，疼痛消失或明显缓解，生活质量较术前显著提高。

3.讨论

髋臼骨折术后继发创伤性关节炎和股骨头坏死常导致关节疼痛、畸形、下肢短缩、跛行等症状，严重影响患者的生存质量[4]，需要进一步手术修复。全髋关节置换术治疗创伤后骨关节炎和股骨头缺血性坏死与原发性tha[5]有显著不同。软组织瘢痕、原有内固定材料、髋臼骨缺损和术中出血会提高手术难度。尽管存在这些难点，tha仍是治疗髋臼骨折术后有症状性创伤后骨关节炎患者的一种首选方法。手术后患者疼痛减轻，髋关节功能状态明显改善，生活质量显著提高。文献报道，髋臼脱位和不稳定骨折获得良好治疗结果的主要前提是早期的解剖复位和内固定[6]。在髋臼骨折脱位中，及早的髋关节复位是预防股骨头坏死至关重要的因素。不及时的复位会明显增加股骨头发生avn的概率[7，8]。影响股骨头坏死的其他加重因素还有初始股骨头的关节软骨损伤，导致头部进一步碎裂和塌陷，最终导致严重的继发性髋关节骨性关节炎。文献报道髋臼骨折伴髋关节脱位[9]的avn发生率最高。复位不良、软骨外伤性损伤、关节脱位、晚期手术均会影响髋臼骨折的预后[10]。有作者指出，尽管髋关节脱位获得紧急复位和髋臼骨折达到解剖复位，但在长期随访评估患者时，髋关节仍将会有一个显著的退行性过程[11]。tha作为治疗髋臼骨折后髋关节创伤后骨关节炎的一种首选方法，需要丰富的手术经验。虽然接受tha治疗的患者的生活质量有明显改善，但不可忽视该方法可能伴有许多并发症，包括感染、脱位、无菌性松动、骨溶解和异位骨化[12]。在我们的系列研究中，没有发现早期的术后并发症。所有患者髋臼骨折术后tha术后的平均harris评分从术前的（42.08±3.65）分提高到术后最后一次随访的（89.25±3.04）分。通过分析tha术前后的疼痛强度，末次随访时vas评分（1.41±0.81）分，与术前 （7.83±0.74）分比较，显示全髋关节置换术后疼痛强度显著降低。

綜上所述，创伤后髋关节骨性关节炎（oa）和股骨头缺血性坏死（avn） 是伴随髋臼骨折手术而发生的并发症。对于功能要求较大和严重残疾的患者，tha是一种能显著提高生活质量、减少疼痛和增加功能状态的方法。

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