关于在某市某市区　　

设立二级专科医院的可行性报告　　

申 请 人：　　

申请单位：　　

单位地址：　　

电    话： 　　

传    真： 　　

一、医院法定代表人（负责人）专业履历　　

申请人姓名：    ；性别：   ；年龄：   岁；医师级别：   ；执业类别：   ；专业：   ；身份证号码：            。   年   月至   年  月在   xx医院内科工作，取得       资格；   年   月从单位辞职后，聘用到   xx医院工作；现已辞去该医院工作。　　

二、医院名称、选址、功能、任务　　

1、医院名称：拟定为“       医院”。　　

2、医院选址： 　　

3、医院规模：医院占地面积12300平米，建筑面积5300平米。　　

4、医院的功能和任务：　　

①与北京天坛医院技术合作神经科常见疾病的诊治及神经科疑难重症的会诊及诊治，心、脑血管等常见病的中西医结合治疗。　　

②常见病、多发病的门诊和住院治疗；　　

③急诊与抢救（院前急救、院内急诊）。　　

三、医院组织结构、人员配备　　

（一）组织结构：　　

 （1）医院管理职能部门：办公室、医务部、护理部、总务部、财务部；　　

（二）人员配备：　　

医院在职职工60人，其中卫生技术人员50人，其中高级职称26人、中级职称20人、初级职称14人，医生与护士之比为1:2，床护之比>1:0.4。　　

四、医院资金来源、投资方式、投资总额、注册资金　　

1、资金来源：采取股份制形式募集。　　

主要股东：   　　

2、投资方式：货币投资、实物投资、知识产权投资。　　

3、投资总额：人民币壹仟万元。　　

4、注册资金：人民币壹佰万元。　　

五、医院的投资预算　　

1、租赁费用：   万元；　　

2、建筑装饰：   万元；　　

3、设备购置：   万元；　　

4、流动资金：   万元；　　

5、不可预见：   万元；　　

6、开办费用：   万元；　　

7、合    计：1000万元。　　

六、医院的通讯、供电、上下水道、消防设施情况　　

医院的通讯（包括互联网、有线电