保险合同解释原则效力层级略探　　

【摘  要】本文围绕《合同法》第四十一条之规定展开分析，在重点阐述通常解释原则、疑义利益解释原则、专业解释原则、合同解释之一般原则相互间关系的基础上，引申出保险合同解释所涉各种原则如何正确理解与适用的问题，尝试厘清并探求保险合同解释原则之效力层级体系。　　

【关键词】保险合同  解释原则  效力层级　　

一、案例引介　　

投保人与保险公司签订重大疾病终身险合同，其中保险条款之重大疾病条款载明，“重大疾病：是指下列疾病或手术之一：‘一、心脏病（心肌梗塞）；（注1）’等，附后的‘注释’载明：‘1心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏霉素含量异常增加。③ 典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障之内。”投保人于合同期内被医院诊断出患有慢性风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，心功能Ⅱ级，并实施了瓣膜替换手术。投保人于手术后向保险公司提出索赔申请，保险公司以“投保人所患疾病属于心脏病中的风湿性瓣膜病不属于心肌梗塞因而不属于其与投保人所签订的重大疾病终身险合同承保范围”为由发出拒付通知，拒绝赔付保险金。诉讼中，省级法医学会鉴定结论为投保人所患疾病属于心脏病中的风湿性心脏瓣膜病，不属于心肌梗塞；其所行手术不属于重大器官移植手术。　　

该案争议的焦点在于投保人所患疾病是否属于承保范围，即是否属于重大疾病病款中所列之“心脏病（心肌梗塞）”。此争点解决之关键又在于保险合同规定的“心脏病（心肌梗塞）；（注1）”条款该如何解释。　　

 二、意见分歧申述　　

就本案所涉保险合同规定的“心脏病（心肌梗塞）；（注1）”条款之理解，理论与实践存在两种意见。　　

（一）利于被保险人——通常解释原则与疑义利益解释原则之双重适用　　

我国合同法第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格条式款不一致的，应当采用非格式条款。”我国现行《保险法》第三十一条亦规定，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被投保人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。本案保险公司所制定的保险责任格式条款中，心脏病（心肌梗塞）既可以理解为包括心肌梗塞在内的所有心脏病，又可以理解为仅指心肌梗塞。从医学专业角度分析，上述保险条款在结合注释内容后系直接针对心肌梗塞进行的定义描述，故保险公司此条款的行文本意应是指心肌梗塞。但本案讼争险种的名称为“重大疾病终身保险”；保险责任条款的文字表述采用了列举加注释的方式，此种表述方式极易分散投保人对该款的注意力，并作出与行文本意不同的理解。但保险条款所面对的是不特定的、并不具有专业医学知识的投保人群体，从普通大众角度理解，保险公司对于注释部分是对“心脏病”进行的限制，还是对“心肌梗塞”进行的定义缺乏明确表述；故虽然保险公司行文本意仅指心肌梗塞这一特定的心脏病，但保险合同条款在表述上确有不够严谨之处，而作为格式合同应尽量避免误导性、模糊性表述。综上，保险合同中条款存在两种理解的，基于合同法与保险法的规定，应采用不利于格式条款提供者的解释，亦即须作出对被保险人甲有利的解释。　　

    （二）利于保险人——专业解释原则之适用　　

首先，投保人签名的投保单上注明“本人谨此代表本人及被保险人声明及同意，向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解。”因此可以证明保险公司在与甲签订保险合同的时候已经对投保人说明了保险责任范围且投保人已知晓并同意。其次，虽然我国合同法规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。我国保险法也规定对保险条款有两种以上解释的，应作出有利于投保人的解释。但对格式条款的不利解释应当在适用文义理解、目的理解、通常理解等解释原则后仍然有两种理解时适用。本案中，由于投保人与保险公司是就重大疾病的保险事项进行约定，因此对合同中涉及的疾病类型必须是以医学术语来确定的，从合同目的的角度，应当适用医学术语来解释相关内容。根据该案法院委托相关鉴定机构所作的鉴定结论和一般医学知识，上述保险条款在结合注释内容后，只有一种解释且意思明确，仅指心脏病里的心肌梗塞。综上，甲所患疾病不属于承保范围。　　

综观此二种截然相反之意见，我们发现前者适用通常解释原则与疑义利益解释原则对合同条款进行理解；而后者虽然认为应当优先适用合同解释的一般原则，其次为通常解释原则，最后才能适用疑义利益解释原则，但是最终却只采用了专业解释原则。如是观之，在这两种截然相反的意见背后，隐藏着保险合同解释