从实践中浅析保险公司参与新型农村合作医疗的利弊及对策思考　　　　

摘要：党中央、国务院决定在农村地区建立新型农村合作医疗制度是解决“三农”问题、推进社会主义新农村建设的重大举措。经过几年的试点，这一举措在缓解农民看病难、看病贵问题上起到了一定作用。目前，新型农村合作医疗制度已开始从试点阶段转为全面推进阶段，实现2008年覆盖全部农村地区。为使这一利国利民的制度得以长期坚持和发展，文章通过对本地区保险公司参与新型农村合作医疗的实践进行回顾和利弊分析，提出借助保险公司风险管理经验，加强合作医疗基金管理，促进新型农村合作医疗制度完善的对策思考。　　　　

关键字：新型农村合作医疗/商业保险/制度完善　　　　

1．我区保险公司参与合作医疗的实践　　　　

1．1 基本情况　　　　

我区作为重庆市第二批新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点区，于2006年起在全区广泛开展试点，2006年全区20个镇街＝万农民参加新农合，参合率＝%。今年,为提高合作医疗抗风险能力，提高农民大病补偿比例，最大限度地受益于人民群众，我们通过借助保险公司的风险管理经验，在充分调研和论证、考察的基础上，选择了中国人民财产保险公司重庆市xxx支公司参与合作医疗保险，加强合作医疗基金管理，促进我区新农合健康运行。据统计，引入保险公司后， 2007年我区参合农民增加到＝万人，参合率达＝％，居全市前列。试点工作开展至今（截止2007年5月），全区共有＝万人次参合农民受益,累计补偿金额达＝万元，其中合作医疗基金补偿累计＝万元，保险公司补偿＝万元，门诊补偿率为＝％，住院补偿率为＝%，在一定程度上缓解了我区农民因病致贫、因病返贫现象，有力地推进了我区新农村建设。　　　　

1．2 基本做法　　　　

我区保险公司参与合作医疗基金管理的具体操作方法为，将当年新型农村合作医疗基金的10%作为保险基金支付给保险公司。当合作医疗基金超支时，由保险公司垫支超出部分金额，垫支款在下一年度从新型农村合作医疗基金中归还。当参合农民累计补偿金额超过最高封顶线（＝元）后，其超出部分由保险公司对农民进行二次补偿，保险公司最高补偿金额3万元。同时，提高参合农民住院补偿比例，一级医院提高5%，二级医院提高4%，三级医院提高3%。保险公司与区合管中心共同对保险基金的经营结果承担责任，即保险公司经营该项业务形成的利润总额的50%归合管中心，由合管中心划入合作医疗基金财政专户，保险公司经营该项业务形成的亏损，其亏损总额的50%由合管中心从合作医疗基金财政专户中拨付给保险公司，对此，保险公司与合管中心在次年的一月内兑现。　　　　

为加强对合作医疗的管理，明确了区合管委、xxx、合管中心及保险公司各自的职责任务，做到责任明确，各司其职，形成了由“政府组织引导，区合管委和xxx直接监督管理，区合管中心与保险公司具体进行业务承办，定点医疗机构提供医疗服务”的运行模式，保险公司与合管中心共同承担经营风险。　　　　

2．保险公司参与新农合的利弊分析　　　　

新农合试点本身是一项非常复杂的工作，存在基本法律规范缺失、地方财政资金因为种种原因难以及时到位、医药费用上涨过快等一些制度性的内在矛盾，农村医疗服务基础设施条件差,专业人员素质较低，农村医疗救助制度不完善，贫困人口医疗救助问题得不到解决，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，保险公司缺乏对定点医疗机构的监管等现状，使得保险公司参与新农合面临一系列困难和挑战。　　　　

实践表明，保险业参与新农合有利于建立基金有效运作机制、加强风险管控、降低政府成本及转变政府职能。参与新农合是保险业服务于医疗保障体系建设的具体体现，也是保险业为政府分忧，为民解难，为新农村建设出力的实际行动，更是保险业自身加快发展、做大做强的重要途径，但在实践中也有一些不足，利和弊同时存在。　　　　

2．1  保险公司参与新型农村合作医疗的有利因素　　　　

2．1．1  利用保险公司抗风险能力，可以承受合作医疗基金的超支风险。十多年来，我国商业医疗保险在没有享受特别政策扶持的情况下，完全按照商业市场的运作模式艰难地发展起来，从无到有，从小到大。多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标