肢体损伤在法医临床学鉴定中非常多见，据统
计，【1 北京、上海、常州、重庆、沈阳5城市1 000例交通
事故中下肢伤占24．5％ ，上肢伤占12．93％，四肢损伤
共占37．43％ ；叶青松【2 j统计2000例法医门诊鉴定中
有1 950例受到损伤，在其4 699处损伤中四肢损伤为
1 037处(占22．07％)，可见四肢损伤在人体损伤中比
例很高。由于四肢损伤普遍存在于交通事故、工伤、普
通伤害以及其他意外事故，现行的《道路交通事故受伤
人员伤残评定(gb18667—2002)》(以下简称“《道
标》”)、《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(以下简称
“《工伤标准》”)、《中国残疾人实用评定标准》(以下简称
“《残疾人标准》”)、《人体轻伤标准(试行)》(以下简称
“《轻伤标准》”)、《人体重伤鉴定标准》(以下简称“《重伤
标准》”)、江苏省高级人民法院制定的《人体损伤致残程
度鉴定标准(试行)》 (以下简称“《江苏标准》”)、《人身
保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称“《保险
标准》”)均制定了肢体损伤的相关条款，这些鉴定标准
在法院审判、公安机关处理案件、残疾认定以及保险赔
付等方面发挥着重大作用，有时甚至是解决问题的关
键。但在实际工作中，不难发现在这些鉴定标准自身及
操作方面还存在诸多问题，甚至由于对标准的理解不同
和采用计算方法不同，多次鉴定结果差异较大，引发纠
纷，同时影响鉴定标准的权威性、科学性及公正性。因
此客观、科学评估肢体功能障碍是非常重要的，本文针
对我国肢体评残目前存在的问题，结合美国医学会制定
《永久残损评定指南》的肢体功能评定规定，分析《道标》
中肢体损伤相关内容。
一
、肢体评残现阶段存在的问题
(一)鉴定标准存在缺陷
鉴定标准是鉴定的基础，如果鉴定标准自身出现问
题，鉴定结果就很难保证准确和公正。在现行标准中过
多使用“功能部分障碍”“严重障碍”、“关节功能活动完
全丧失”、“关节活动丧失50％”等模糊性词语，鉴定标
准也没有给出操作细则，导致实际鉴定中操作困难，如
《重伤标准》和《工伤标准》。其次，鉴定标准之间不统
一
， 而且与目前国内外临床应用的功能评定标准之间也
不统一。如《江苏标准》和《道标》在手功能的规定上明
显存在不同(见表1)。从表1中可知，《江苏标准》中5
指在手功能的比例分别为拇指50％ 、示指20％ 、中、环、
小指各占10％ ，手掌是不算人手功能的100％之内，而
是单独换算。《道标》中5指占手功能的90％ ，手掌占
手功能的10％，五指在手功能的比例也与《江苏标准》
出入很大，拇指占36％ ，示指、中指各占18％ ，环、小指
各占9％。两者在手功能的规定上明显不同，这给实际
鉴定工作带来一定的困难，仅上述两个标准之间比较而
言，《道标》中关于手功能的规定比较可行，但是其各指
节的比重以及划分不准确。
表1 《江苏标准》和《道标》手功能计算方法区别
《江苏标准》 《道标》
手指缺失和丧失功能程度的区分：一手拇指占一手
指的50％，食指占20％ ，中指、无名指和小指各占
手功能丧10％。本标准中的双手手指缺失和丧失功能比例
失的计算系按前面方式的累加结果。
手掌缺失程度的区分：第一掌骨缺失占一手掌骨的
40％，第2、3掌骨各占20％ ，第4、5掌骨各占10％。
一手拇指占一手功能的36％ ，其中末节指节和近节指节各占
18％ ；食指、中指各占一手功能的18％，其中末节指节占8％ ，中
节指节占7％，近节指节占3％ ；无名指和小指各占一手功能的
9％ ，其中末节指节占4％，中节指节占3％ ，近节指节占2％。
一手掌占一手功能的10％，其中第一掌骨占4％，第二、第三掌
骨各占2％，第四、第五掌骨各占1％。本标准中，双手缺失或
丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
北京市法庭科学技术鉴定研究所伤残评定理论研究课题
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(二)临床检查及计算方法存在差异
肢体伤残分两种情况，一种为解剖结构缺失，一种
为解剖结构虽完整，功能丧失，前者直接检查即可得出
结果，后者是法医临床学鉴定难点，需要客观评定功能
障碍。客观评定功能障碍必须建立在规范检查及科学
的计算方法基础之上，但现行标准中对肢体损伤功能障
碍均没给出具体的评定方法，而且由于各地法医采用不
同的计算方法，造成鉴定结果不一，直接影响到鉴定结
论的公正性和科学性。尤其是关节功能障碍评定，多用
的方法是用患侧关节活动丧失的总值除以健侧关节活
动的总值，另外一种方法是用患侧关节每一活动方向的
活动丧失百分比值，再乘以该方向活动占整个关节活动
功能所占的比重，其实这两种算法并不科学，用上述方
法评定关节强直于功能位和非功能位时功能丧失比例
相同，但实际关节强直于功能位比强直于非功能位关节
功能障碍程度较轻。而且利用关节活动度丧失代替关
节功能(或肢体功能)丧失不科学，关节活动障碍最终影
响的是整体肢体功能，以肢体功能丧失评定更为合理。
但现行标准中大多都是以关节活动度丧失作为划分等
级的依据，如《工伤标准》、《江苏标准》、《重伤标准》、《保
险标准》等。
(三)鉴定人专业水平的局限性
鉴定人缺乏系统的临床专科以及康复医学知识培
训，缺乏功能障碍评定的相关专业知识。
(四)受被鉴定人主观因素的影响
被鉴定人受获赔利益的影响，易伪装、夸大自己的
病情，从而影响鉴定人的检查结果。
二、《永久残损评定指南》评介
上述问题一定程度制约着司法鉴定的发展，因此多
年来，国内法医学界一直努力寻求一种能科学、量化及
客观反应肢体功能丧失的计算方法。我们研究了美国
医学会(ama)制定的《永久残损评定指南(第5版)》
(guides to the evaluation of permanent impairment) ]
中关于肢体功能丧失的评定方法，相比较而言其是一个
量化、科学和客观反应肢体功能丧失的评定方法。
《永久残损评定指南》标准最早是1958年在美国医
学会杂志发表，一直到1971年才出版成书，至今已经是
第五版了，在美国各州及国外广泛应用。《永久残损评
定指南》中的“impairment”(残损)与who国际残损、残
疾和残障分类中的概念基本相同，是指人体结构、器官
系统或功能的缺损、功能丧失或者紊乱，who 中是指
人体结构和功能明显的改变，人体结构的残损包括人体
结构的异常、畸形和缺损等，两者都是反应人体器官